Die Erkrankung der Rotatorenmanschette

Allgemeines

Erkrankungen der Rotatorenmanschette sind bei Schmerzen im Bereich der Schulter eine häufige Ursache. Die Erkrankung bezieht sich auf eine Reizung und Entzündung der Sehne bis hin zum Sehnenriss, die sogenannte Rotatorenmanschettenruptur. Erkrankungen der Rotatorenmanschette können zum einen zurückgeführt werden auf intrinsische Faktoren, wie die intratendinöse degenerative Ruptur oder eine Tendinose, verursacht durch Alterung, Überbeanspruchung oder Avaskularität, oder extrinsische Faktoren wie Engstellen im subakromialen Outlet oder glenohumerale Instabilität. Jedoch scheint bei den meisten Patienten mit Rotatorenmanschettenproblemen die primäre Pathologie in der Sehne selbst zu liegen. Bei degenerativen Erscheinungen wurden zudem Veränderungen in der Kollagenzusammensetzung festgestellt. Besonders der M. supraspinatus hat hier eine Schlüsselfunktion, ein zarter und relativ schwacher Muskel, der besonders der Überbeanspruchung und einer Verletzung ausgesetzt ist. Am häufigsten erkrankt sind der M. supraspinatus, der vorwiegend bei der Armabspreizung beteiligt ist, der M. infraspinatus, der bei der Außendrehung des Arms mitwirkt, der M. Subscapularis, der für die Innendrehung und Stabilität der Schulter eine entscheidende Rolle spielt, sowie als 4. Sehne der M. teres minor, der allerdings sehr selten betroffen ist.

Eine Erkrankung der Rotatorenmanschette ist zum einen als degenerativer Prozess zu betrachten, zum anderen aber auch als Folge einer Verletzung z.B. nach Sturz, nach Verkehrsunfall oder beim Sport denkbar.

Ein schwacher, ermüdeter und überbeanspruchter Muskel vermag dem starken Deltamuskel nicht Kontra zu bieten, was in einer Dezentrierung des Humeruskopfes bei Armhebung mündet, mit Wanderung des Oberarmkopfs Richtung Schulterdach und nachfolgender funktioneller Einengung des Subakromialraums. Anhaltende Rotatorenmanschettenschwäche mit Dezentrierung führt schließlich tatsächlich zu einem Impingement, dem sogenannten sekundären Impingement, mit Reiben der Sehne zwischen Tuberkulum majus und Schulterdach und AC-Band. Reaktive und degenerative ossäre Veränderungen wie die Osteophytenbildung als subakromiale Sporne treten hinzu, die zu einer weiteren Schädigung der nun vorgeschädigten Rotatorenmanschette führen. Im allgemeinen Sinne als Minimaltrauma zu beurteilende Ereignisse führen schließlich zur Rotatorenmanschettenruptur. Die oftmals im Bereich des Tuberkulum majus erkennbaren Erosionen oder Exostosen, die bei etwa 20% der Patienten auftreten, sind wohl auf den gleichen Mechanismus des Impingements zurückzuführen.
Die Progredienz einer Ruptur hängt ab von der Qualität der die Rupturstelle angrenzenden Fasern, von der Blutversorgung des übrigen Sehnengewebes, sowie von der initialen Rupturgröße. Zudem steigt die Spannung in der Sehne an, wenn die Ruhelänge des Muskels überschritten wird, dies umso mehr, wenn infolge eines bindegewebigen Umbaus die Elastizität und Dehnbarkeit verringert ist. Reißfestigkeit und Steifigkeit der Sehne nehmen mit dem Alter wohl ab.
Von den degenerativen Rupturen sind prinzipiell traumatische Rupturen abzugrenzen. Verletzungsabläufe im Rahmen einer Luxation sind prinzipiell geeignet durch exzentrische Überdehnung die Sehne zu schädigen. Hierbei sind vorwiegend M. supraspinatus und infraspinatus betroffen. Aber auch eine exzentrische Belastung durch Muskelkontraktion angespannter RM-Teile durch äußere Gewalteinwirkung, können bei Überschreitung des physiologischen Dehnungsvermögens zum Riß führen. Eine isolierte Ruptur der M. subscapularis ist fast immer traumatischer Genese.
Prognose und Therapie der Rotatorenmanschettenruptur werden maßgeblich durch die Lokalisation, Ausdehnung, Entstehungsform und Dauer der bestehenden Ruptur mit nachfolgender Muskelatrophie bestimmt.

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers und wird vorwiegend muskulär geführt. Insbesondere der M. Supraspinatus muss seinen Weg durch eine natürliche Engstelle im Schultergelenk, dem sogenannten Subakromialraum, nehmen. So führt alles, was zu einer Einengung in diesem Bereich führt, zu Schmerzen und zu einer krankhaften Schulterfunktion.

Als Beispiele wären hier zu nennen:

Tendinitis: Entzündung und Schwellung der Sehne

Bursitis: Entzündung und Schwellung des Schleimbeutels (dies ist ein flüssigkeitsgefüllter Sack, der als Art Dämpfer im Subakromialraum liegt und das Gleitverhalten der Sehnen erleichtert)

Osteophyten: Knöcherne Ausziehungen des Schulterdachs oder des Schultereckgelenks, mit sekundärer Schädigung der Sehnen

Tendinitis calcarea: Kalkablagerungen mit Entzündung der Sehne und des Schleimbeutels

Rotatorenmanschettenrupturen mit Schleimbeutelentzündungen

Schema der Osteohpytenbildung und der                               Bursitis subakromialis

geplanten Erweiterung des Subakromialraums

                                         

Folgen der Verengung des subakromialen Gleitraums ist eine weitere Schädigung der Sehne, die schließlich auch rupturierten kann.Liegt ein Riss der Rotatorenmanschette vor, am häufigsten betroffen ist der M. Supraspinatus, so werden die restlichen Sehnen einer größeren Spannung ausgesetzt und sind ihrerseits vermehrt belastet und einer größeren Rupturgefahr ausgesetzt. Aber auch das Alter des Patienten spielt bei der Entwicklung einer Ruptur eine Rolle. Die Sehnen können den Abriebvorgängen weniger Stand halten und auch ihre Selbstheilungskraft ist vermindert.

Die Diagnose

Der Weg zur Diagnose führt über die Krankengeschichte mit seit längerem bestehenden Schmerzen im Bereich der Schulter, Schmerzen beim Liegen auf der Schulter, Kraftlosigkeit, Schmerzen bei Abspreiz- und Vorwärtsbewegungen und auch in Bewegungsschmerzen. Bereits die klinische Untersuchung gibt Aufschluss über die zu vermutende Erkrankung. Ergänzt wird sie durch ein Röntgenbild der Schulter, durch die Ultraschalluntersuchung und letztlich durch die Kernspintomographie. Auch können in bestimmten Fällen Infiltrationen mit einem kurzwirksamen Lokalanästhetikum zur exakten Diagnostik notwendig sein, z.B. im Schultereckgelenksbereich.

Die Behandlung

Viele Patienten mit einer Tendinitis können ohne Operation therapiert werden. Die Behandlung besteht grundsätzlich aus der Verabreichung von nicht-steroidalen Antirheumatika mit entzündungs- und schmerzstillender Wirkung, krankengymnastischer Übungsbehandlung und Modifikation der Aktivität, wie der Vermeidung überbeanspruchender Tätigkeit. Auch kann eine Infiltration mit Steroiden in den Subakromialraum eine Besserung erzielen. Die chirurgische Therapie empfiehlt sich bei Erfolglosigkeit der konservativen Therapie und bei größerem Schädigungsausmaß der Sehne.

Liegt eine alleinige Einengung des subakromialen Raums vor, z.B. durch Bursitis und Tendinitis, so genügt in den meisten Fällen eine sogenannte arthroskopische subakromiale Dekompression, also eine Erweiterung des Subakromialraums durch „Abschleifen“ des Schulterdachs (Akromion), was meist arthroskopisch durchgeführt wird. Dabei wird auch ein Teil des entzündeten Schleimbeutels entfernt. Liegt dabei allerdings bereits eine Partialruptur der Sehne zu mehr als 50% vor, also die Sehne ist zwar noch durchgängig, zeigt jedoch deutliche Einrisse auf der Unter- oder Oberseite, so empfiehlt sich die zusätzliche Naht der Sehne an den humeralen Knochen.

Arthroskopische Schulterdacherweiterung

Ziel der Operation ist die Erlangung der Schmerzfreiheit des Patienten, die Wiedergewinnung der Kraft, der Beweglichkeit und die Wiederherstellung der Funktion. Da Sehnengewebe ein schlecht durchblutetes Gewebe darstellt, muss eine Sehnennaht auch durch verminderte Belastung gesichert werden, bis die Sehne eingeheilt ist. Dies bedeutet, dass in Abhängigkeit von der operierten Sehne, gewisse Bewegungen für 6-8 Wochen aktiv nicht durchgeführt werden sollten, um so eine Überdehnung bzw. ein Nichteinheilen der Sehne zu vermeiden. Bei der Physiotherapie werden deshalb aktiv-assistierte Bewegungen und eine passive Mobilisierung der Schulter vorgenommen. Nach dieser Zeit erfolgt der gezielte Muskelaufbau. Insbesondere die Wiedererlangung der Kraft hängt von mehreren Faktoren ab wie z.B. der Rupturgröße, des Alters der Ruptur, der Muskelatrophie, der Mitarbeit des Patienten und der Physiotherapie.

Prinzipiell führen wir bei operativen Schultereingriffen zuerst eine Arthroskopie des Glenohumeralgelenks (Gelenk aus Oberarmkopf und Schulterpfanne) durch. Hier können neben der exakten Diagnosestellung auch eventuell vorhandene Zusatzerkrankungen der Schulter diagnostiziert werden. In einem 2. Schritt erfolgt nach entsprechender Indikationsstellung die Erweiterung des Schulterdachs arthroskopisch durch entsprechende Fräsen. Auch wird der Schleimbeutel und entzündetes Gewebe durch elektrothermische Geräte schonend entfernt. Im 3. Schritt wird über einen kleinen Schnitt die Rotatorenmanschette wieder an den Oberarmkopf reinseriert.

Arthroskopisches Bild einer SSP-Läsion
 

 

Die arthroskopische Rotatorenmanschettennaht

Bei kleineren Rupturen kann auch ein rein arthroskopisches Verfahren durchgeführt werden. Hier wird die Sehne mit speziellen Instrumenten über Fadenanker an den Knochen fixiert und es werden lediglich Schnitte für die Instrumente angelegt.


Nachbehandlung nach Rotatorenmanschettennähten

Im direkten Anschluss an die Operation wird der Arm auf einem Schulterabduktionskissen/Schulterabduktionsschlinge ruhiggestellt. Die Sehne benötigt etwa 6-8 Wochen zur Heilung. Während dieser Zeit soll in der Aktionsrichtung der Sehne keine aktive Belastung erfolgen, also z. B. bei Naht des M. Supraspinatus keine aktive Armabspreizung. Es wird ein spezielles Rehabilitationstraining mit dem Patienten besprochen, auch hier beginnen passive Bewegungen mit Hilfe der Physiotherapie bereits am 1. Tag nach der Operation. Die krankengymnastische Nachbehandlung wird etwa für die Dauer von 3 Monaten fortgesetzt. Die Teilnahme an aktiven sportlichen Betätigungen sollte für 6 Monate unterlassen werden. 

Die Kalkschulter: Tendinosis calcarea

Es handelt sich hierbei um Kalkablagerungen in den Sehnenansätzen, die sekundär zu einer Bursitis mit Schmerzen und oftmals auch Bewegungseinschränkungen führen. Eine der Ursachen liegt wohl in der Überbeanspruchung. Oftmals berichten Patienten über akut einsetzende Schmerzen. Die Verkalkungen sind meist bereits auf dem Röntgenbild sichtbar und können zum Teil arthroskopisch entfernt werden, abhängig von der Größe und Lokalisation. Sobald das Kalkdepot entfernt ist, ist auch mit einer deutlichen Beschwerdebesserung zu rechnen. Ein Rezidiv der Verkalkung ist ungewöhnlich und mit einer Prädisposition zu einer später auftretenden Rotatorenmanschettenpathologie ist nicht zu rechnen.

Die Kalkschulter im

Ultraschallbild                                Röntgenbild                                  

Schema

Was ist, wenn ich meinen Sehnenriss nicht versorgen lasse?

Wird eine partielle Sehnenruptur nicht versorgt, so kann diese sich zu einem vollständigen Riss ausbreiten, ein kleiner Riss kann größer werden, die unversorgte und rupturierte Sehne mit Muskel degeneriert fettig, wird immer dünner (atrophiert) und schwächer und kann schließlich nicht mehr rekonstruiert werden. Folgen sind schließlich Schädigungen der restlichen Rotatorenmanschette im Sinne von Überbelastungen, die Biomechanik des Schultergelenks wird durch große Risse deutlich gestört und es kommt zu einem Hochsteigen des Oberarmkopfs mit Anschlagen am Schulterdach (Akromion), was wiederum vermehrte Schmerzen verursacht.

Mögliche Komplikationen

Hämatom, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, Gefäß- Nervenverletzungen (N. suprascapularis und N. axillaris), Bewegungseinschränkung, Kraftminderung, Re-Ruptur, Nahtdehiszenz, Nahtinsuffizienz des M. deltoideus

 

Die Arthrose des Schultergelenks

Die Arthrose des Schultergelenks (= Omarthrose) ist eine vorwiegend degenerative Erkrankung des Gelenkknorpels. Der Patient leidet unter Schmerzen und deutlicher Bewegungseinschränkung. Da die Schulter biomechanisch weitaus weniger belastet wird, als z.B. das Hüftgelenk, treten Arthrosen hier auch wesentlich seltener auf. Prinzipiell können 2 Formen unterschieden werden:

Bei einer fortgeschrittenen Zerstörung des Gelenks kann ein künstliches Schultergelenk eingepflanzt werden. Hier kann prinzipiell zwischen sogenanntem Oberflächenersatz (= Cup) oder einer Totalendoprothese unterschieden werden.

Röntgen

bei Omarthrose                               nach Cupimplantation             nach Totalendoprothese

                 

Komponenten einer Schulterprothese, z.B. Typ Univers 3 D

Differenziertes Vorgehen in der Schulterendoprothetik

PD Dr. A. Burkart

Privatklinik Josephinum

Orthopädie-Unfallchirurgie

Während der letzten Jahre gewinnt der endoprothetische Ersatz des Schultergelenks bei Omarthrosen, Osteonekrosen, rheumatoider Arthritis, Humeruskopfmehrfragmentfrakturen sowie bei Rotatorenmanschettendefektarthropathien zunehmend an Bedeutung. Wurden einst Monoblockprothesen (Neer-Prothese) implantiert, so schritt die Entwicklung mittlerweile über 4 Generationen zu anatomisch angepassten modularen Prothesensystemen fort, so dass physiologische Spannungsverhältnisse und das Rotationszentrum der Schulter wieder hergestellt werden können.

Hemiprothese (HEP)/Totalendoprothese(TEP)

Hauptindikation für die Implantation einer HEP oder TEP ist die Omarthrose(= degenerative Erkrankung des Schultergelenks). Die Diagnose einer Omarthrose wird meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium gestellt. Grund hierfür ist, dass das Schultergelenk ein wenig belastetes Gelenk ist und durch mehrere Nebengelenke zunächst ausreichend Kompensationsmöglichkeiten bestehen. Die Patienten klagen meist über eine Einschränkung der Außenrotation und Abduktion sowie über Schmerzen beim Liegen auf der Schulter und beim Anheben des Arms. Teilweise wird über ein unangenehmes Reibegeräusch berichtet. Im weiteren Verlauf steift die Schulter zunehmend ein mit nur noch eingeschränkter meist thorakoskapulärer Beweglichkeit und nachfolgender Atrophie der Schultermuskulatur. Die Rotatorenmanschette ist üblicherweise intakt.

Bildgebende Diagnostik

Als primäres Standardverfahren zum Nachweis einer Omarthrose genügt die konventionelle Röntgendiagnostik der Schulter im „True-a.p.“-  und axialen Strahlengang. Zur besseren Beurteilung insbesondere der Pfannensituation praeoperativ empfiehlt sich zusätzlich eine CT-Untersuchung, evtl. mit einer 3-D-Rekonstruktion, zur Beurteilung der Rotatorenmanschette die Kernspintomographie.

Indikation zur Operation

Die Indikation zu einem Schultergelenkersatz wird gestellt bei intolerablen Schmerzen in Ruhe und bei Belastung, bei regelmäßigem Schmerzmittelgebrauch, bei zunehmender Gelenkspaltverschmälerung, Pfannendestruktion und zunehmender Bewegungseinschränkung.

HEP oder TEP?

Bei konzentrischer Omarthrose und erhaltenem Restknorpel der Pfanne ist die Implantation einer Hemiprothese ausreichend. Die Indikation zum Glenoidersatz hängt von der Destruktion der Pfanne ab. Zu bedenken ist dabei, dass im Langzeitverlauf über 10 Jahre Lockerungsraten der Pfanne von bis zu 40% beschrieben werden. Somit besteht derzeit allgemeiner Konsensus darüber, dass bei den so genannten dezentrierten Glenoiden (Typ A2, B1+2 nach Walch) und Verlust der Knorpelschicht (Gelenkspaltweite <3mm) ein gleichzeitiger Glenoidersatz empfehlenswert ist. (=TEP)

Oberflächenersatz

Beim Oberflächenersatz erfolgt die Implantation der Prothese ohne Kalottenresektion. Die Implantation ist allerdings auf Indikationen mit noch erhaltener Pfanne beschränkt, da die zusätzliche Implantation einer Pfanne kaum möglich ist. Hauptindikationen sind die rheumatoide Arthritis, Osteonekrosen, die Instabilitätsarthrose, postinfektiöse Arthropathien und die Rotatorenmanschettendefektarthropathie. Voraussetzung ist, dass der humerale Knochenverlust nicht mehr als 30% des ursprünglichen Knochens umfasst.

Kalottenersatz

Kalottenersatzprothesen stellen eine Neuentwicklung dar und sind zementfrei metaphysär zu verankern. Im Vergleich zum Oberflächenersatz besteht der deutliche Vorteil darin, dass zugleich bei Bedarf auch ein gleichzeitiger Glenoidersatz durchgeführt werden kann. Weitere Vorteile bestehen darin, dass der Humerusschaft nicht eröffnet werden muss, somit ein minimal-invasiveres Vorgehen möglich ist. Zum anderen bietet diese Prothese auch den Vorteil, dass z.B. Situationen mit einer Schaftdeformierung oder starker Kopfdeformierung wie z.B. nach Frakturen, die das Einbringen einer Schaftprothese unmöglich machen, eine prothetische Versorgung zulassen.

Nachbehandlung

Da zur Implantation einer Schulterprothese der M. subscapularis abgelöst und später wieder refixiert werden muss, richtet sich die Nachbehandlung nach der Einheilungszeit der Sehnennaht. In den ersten drei Wochen sollte Tag und Nacht eine Orthese getragen werden, die eine Außenrotation über die 00-Stellung verhindert, nachts für 6 Wochen. Bereits am 1. postoperativen Tag beginnen krankengymnastische Übungsbehandlungen, zunächst passiv, nach etwa 2 Wochen zunehmend aktiv.

Abb. Eclipse-Prothese (Kalottenersatz)                      Abb. Durom-Cup (Oberflächenersatz)

   

Inverse Totalendoprothese

Hauptindikationen zur Versorgung mit einer inversen Prothese sind die Rotatorenmanschettendefektarthropathie mit einer insuffizienten und nicht rekonstruierbaren Rotatorenmanschette. Dabei entwickelt sich gleichzeitig ein Humeruskopfhochstand mit Erosion von Akromion und Schultereckgelenk und Instabilität des Schultergelenks. Permanente Schmerzen und eine Funktionsunfähigkeit der Schulter führen zu einer erheblichen Invalidisierung. Ziel ist hier die Wiederherstellung einer Gebrauchsfähigkeit der Schulter und eine Schmerzaufhebung. Ausmaß der Deformierung der Gelenkflächen, ein möglicher Substanzverlust an Humeruskopf und Pfanne sowie der Zustand der erhaltenen Schultergürtelrestmuskulatur spielen hier beim Erreichen eines guten Ergebnisses eine wesentliche Rolle. Durch die Implantation einer inversen Prothese werden eine Stabilisierung des Gelenks und eine relevante Funktionsverbesserung des Schultergelenks erreicht. Da hier die Gelenkpartner umgetauscht werden, also Kopf im Pfannenbereich(=Glenosphäre) und Pfanne im ehemaligen Kopfbereich(= Metaglene) erfolgt eine Verlagerung des Drehpunktes nach kaudal und medial mit einer daraus resultierenden Optimierung des Hebelarms für den M. deltoideus.

Abb. Inverse Prothese                                             Abb. Hemiprothese