Sportverletzungen und Sportschäden im Fußbereich

Zu einem frühzeitigen Auftreten von Sportschäden tragen die individuelle Qualität des Knorpels, die Neigung zu muskulären Verkürzungen und präarthrotische Deformitäten bei. Infolge von wiederholten Bewegungsabläufen oder Gegnereinwirkung können Mikrotraumatisierungen der Gelenke und Weichteile entstehen, die oftmals nicht wahrgenommen werden und den Sportler in seiner weiteren Aktivität nicht oder nur vorübergehend einschränken. Trainingsaufbau und -belastung, die sich am Individuum orientieren sollten, sowie Risikobereitschaft und motorische Fähigkeiten des Einzelnen tragen zum Sportschaden bei. Auch die Dauer der betriebenen Sportart und das Alter des Sportlers besitzt Einfluß auf die Entwicklung von Sportschäden.

Streßfrakturen des Fußes
Für Überlastungsschäden des Knochens werden endogene Faktoren wie Alter, Geschlecht, Amenorrhoe und Dysmenorrhoe, Beinlängendifferenzen, Fußfehlformen sowie exogene Faktoren wie mechanische Überbeanspruchung, sportartspezifische Überlastungen, Bodenbelag, Trainingsintensität und Schuhwerk verantwortlich gemacht. Vorwiegend betroffen sind Sportler, die Sportarten mit einer lang andauernden Laufleistung ausüben. Die Fibula ist am häufigsten betroffen, gefolgt von Kalkaneus, den Metatarsalia (vor allem MT II und III zu 20-30%) und dem Os naviculare.
Bei einer Stressfraktur tritt der Schmerz während der Belastung auf, während bei einem Überlastungssyndrom der Schmerz nach der Belastung auftritt. Radiologisch ist eine lokale Entkalkung oder Verdichtung des Knochens, häufig mit Periostreaktion, später mit Kallusbildung sichtbar. Szintigraphisch besteht eine lokale Traceranreicherung, die differentialdiagnostisch an eine Entzündung denken läßt. Auch die Kernspintomographie kann hilfreich eingesetzt werden mit einem typischerweise hyperintensen Signal in der T2-Wichtung.
Die schmerzerzeugende Aktivität soll vermieden werden. Bei mäßigen Beschwerden im Navikularebereich erfolgt die Unterstützung des Fußlängsgewölbes z.B. mit Tape, bei stärkeren Beschwerden ist eine kurzfristige Ruhigstellung empfehlenswert. Auch eine Laufbandanalyse mit entsprechender Einlagenversorgung kann zu einer wesentlichen Besserung beitragen. Aufgrund der Neigung einer Streßfraktur zu verzögerter Heilung sind insbesondere im Fußbereich bei kompletten Frakturen, Pseudarthrosen und Zysten, operative Maßnahmen wie eine Spongiosaanlagerung zu erwägen.

Tendinosen:
Degenerative Veränderungen des Sehnengewebes werden als Tendinosen bezeichnet. Histologisch zeigen sich interstitielle Nekrosen oder zentrale Nekrosen mit mukoider Degeneration, uniforme oder noduläre Verdickungen in der Sehne. Sie verursachen therapieresistente Beschwerden und zwingen den Sportler zur Pause oder Trainingsreduktion. Man unterscheidet allgemein die häufigere tendo-ossale Form, deren Ursache in der Übergangszone von zwei Geweben unterschiedlichen Elastizitätskoeffizienten liegt von der rein tendinösen Form mit schmerzhaftem Sehnenverlauf und histologischen Veränderungen. Die muskulotendinöse Form ist selten und geht meist von einer breiten Ansatzzone wie z.B. des M.gastrocnemius aus. Abzugrenzen ist eine Peritendinitis, mit einer Entzündung im Peritendineum.

Ursachen für Sehnen- u. Muskelschäden
-Bodenbelag
-Schnellkraftbelastung mit maximaler Muskelspannung
-Technikfehler: Erlernen neuer Bewegungsabläufe, unzureichende Trainingsanleitung
-zu intensives Training (Trainingslager, Trainerwechsel)
-zu intensive Wettkampfbelastung(zentrale Ermüdung)
-periphere Ermüdung durch Elektrolytstörung oder Erschöpfung der Energiespeicher des Muskels, deshalb Verletzungen häufig am Ende einer intensiven Belastung
-Beinverkürzungen, Achsenfehlstellungen
-Fußfehlformen
-Funktionsstörungen im proximalen Tarsalgelenk (Hyper-Hypomobilität)
-Ballenhohlfuß und Varusstellung der Fersen
-falsches Schuhwerk, nicht ausreichende Korrektur des Gangbilds
-muskuläre Dysbalance
-vorausgegangene Mikrotraumatisierungen
-Makrotrauma mit nicht ausgeheilter Verletzung
-einmalige ungewohnte Belastung
-Witterung mit erhöhtem Muskeltonus bei Kälteeinwirkung, falsche Kleidung

Diagnostik
Klinisch bestehen Schmerzen im Sehnenverlauf sowie eine tastbare Verdickung des Sehnengleitgewebes (Peritendinitis, Paratenonitis) mit typischem Reiben der Sehnen, das an ein Schneeballknirschen erinnert. Schmerzen sind bei Anspannung und Dehnung der Sehne auslösbar. Teilweise sind noduläre Bezirke im Sehnenverlauf palpabel, die sich in der Kernspintomographie und im Ultraschall darstellen lassen.

Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Tendinosen
-Analyse der Gesamthaltung, des sportartspezifischen Bewegungsablaufs und der Technik
-Überprüfung der Trainingssituation
-Kontrolle des Sportgeräts
-Untersuchung auf Herderkrankung als Ursachen (NNH, Zähne, Tonsillen)
-Überprüfung der Statik (Malalginment), des Schuhwerks mit Ganganalyse, der Muskulatur (Dysbalancen, Verkürzungen)
-Dehnungsbehandlung

Medikamentös:
-Antiphlogistika
-Salben-Alkohol-verbände
-Kältetherapie, Eis
-Injektionstherapie (Afferenzminderung, -ausschaltung, Quaddelung als reflektorisch wirksame Maßnahme, lokale Injektionstherapie in schmerzhafte Myogelosen, Kortisoninjektionen bei Therapieresistenz in den tenoossalen Übergang, peritendinös und in den Sehnenscheidenbereich, evtl. in Kombination mit Ruhigstellung,
Muskelrelaxantien zur Tonusherabsetzung

Allgemeine operative Maßnahmen:
-Einkerbung des Sehnenansatzes
-zirkuläre Umschneidung der schmerzhaften Tendinose mit oder ohne Denervierung
-Verlagerung des Sehnenansatzes
-Entfernung nekrotisierter Bezirke durch Längsinzision
-Spaltung der Sehnenscheide bei Stenosierung, Dekompression


Die Tenosynovitis
Am häufigsten betroffen sind der M.tibialis anterior, M. tibialis posterior, M. flexor hallucis longus und die Achillessehne.Mm. tibialis ant. und M.ext.hallucis longus sind aufgrund ihres langen Sehnenverlaufs besonders bei untrainierten Sportlern starker mechanischer Belastung beim Gehen und Laufen sowie durch Druck des Schuhwerks (auch wegen der Fußform: Pes cavus) ausgesetzt.
Die Mm. tib. post., flexor dig. longus und flexor hallucis longus, die im Tarsaltunnel unter dem Retinakulum verlaufen und eine rechtwinklige Sehnenumlenkung erfahren, können hier komprimiert werden. Dabei wirken sich Fußfehlformen, wie z.B. ein Knick-Plattfuß, zusätzlich negativ aus.

M. tibialis anterior
Bei der reinen Tendinose des M. tib. ant. bestehen Schmerzen vorwiegend bei Dorsalextension des Fußes. Therapeutisch sind oben genannte Therapieverfahren anzuwenden.Die Ruptur ist vorwiegend bei älteren Athleten beschrieben. Hier besteht eine schmerzlose Fußheberschwäche, die differentialdiagnostisch immer von einem L5-Syndrom abzugrenzen ist.
Therapeutisch erfolgt bei kompletter Ruptur die chirurgische Sehnennaht mit nachfolgender Gipsimmobilisierung für 4-6 Wochen. Passive Dorsal- und Plantarflexionsbewegungen sind erlaubt.

M.tibialis posterior
Die Tenosynovitis des M. tib. post. ist allgemein häufiger als die des M.tib. ant. Aufgrund ihres Verlaufs hinter dem Innenknöchel wirkt sie wie ein Seil in einem Flaschenzug. Hohe Belastungen treten insbesondere während der Pronationsphase beim Laufen auf. Daher entwickeln Menschen mit einer Hyperpronation während der Standphase häufiger Tendinosen. Sportler, die Sportarten mit schneller Bewegungs- und Richtungsänderung betreiben wie Basketball, Fußball, Tennis und Eishockey, sind am häufigsten betroffen. Rupturen treten selten bei jüngeren Sportlern auf.

Diagnostik:
Die Inspektion von dorsal zeigt typischerweise eine Valgusrückfußstellung, eine Vorfußpronation und Abduktionsstellung. Beim Zehenstand wird kein Rückfußvarus wie normal eingenommen. Schmerzen bestehen über dem Sehnenverlauf hinter dem Innenknöchel, eine Schmerzprovokation erfolgt bei Pronation oder Supination gegen Widerstand. Zusätzlich bestehen Schmerzen im Fußmittelgewölbe sowie Schwierigkeiten bei Abstoßbewegungen.
Therapiemaßnahmen erfolgen wie oben angegeben konservativ. Zusätzlich werden medial unterstützende Einlagen rezeptiert, um die Pronation zu verhindern. Bei jüngeren Pat. ist auch eine Gipsruhigstellung für 10-14 Tage zu erwägen. Differentialdiagnostisch ist an eine chron. Entzündung und an eine HLA-B27 assoziierte Arthropathie zu denken.

Chirurgische Therapie bei Ruptur
Prinzipiell ist die Reinsertion der Sehne anzustreben, wobei lediglich die Wiederherstellung einer Restfunktion möglich ist, die normale Fußwölbung wird nicht wiederhergestellt. Ein Transfer der Sehne des M. flexor digitorum longus auf die Tib. post.-Sehne stellt eine Möglichkeit bei mißglückter oder unmöglicher Rekonstruktion dar. Ebenso besteht die Möglichkeit einer subtalaren Arthrodese.

M.flexor hallucis longus
Die Sehne des M.flexor hallucis longus verläuft hinter dem Malleolus medialis in einem separaten Kompartiment, umgeben von einer echten Sehnenscheide. Sportler wie z.B. Ballettänzer mit rezidivierenden Abstoßmanövern sind am häufigsten betroffen. Grundsätzlich unterscheidet man hier eine proximale von einer distalen Tenosynovitis.

Proximale Tenosynovitis
Die Sehne verläuft hinter dem Talus und Malleolus medialis in einem fibroossären Tunnel, anterior vom Talus, medial und lateral von Tuberkula und posterior vom Retinaculum mm.flexorum begrenzt, wodurch eine Prädisposition zu Reizungen und Entzündungen besteht.
Häufig führt die Orginalverletzung als Ruptur zentraler Fasern zu einer Synovitis mit fusiformer Ausdehnung und Verlust der Stärke der Sehne.
Wiederholte Entzündungen oder eine Kanalstenose können zu einer Teilruptur mit posteromedialem Schnappen und Einklemmungserscheinungen verbunden mit Schmerzen, Schwellung, und Beugeschwäche des Großzehens führen. Oft ist auch eine Kontraktur der Sehne zu beobachten, die sich klinisch als Streckunfähigkeit des Großzehens manifestiert, wobei die Streckung aus der Plantarflexion jedoch nicht aus der Neutralstellung möglich ist.
Bringen die allgemeinen therapeutischen Maßnahmen inklusive längsgewölbeunterstützender Einlagen keine Besserung, so ist bei Stenosierung die Spaltung des Retinaculum flexorum und die Dekompression der Sehne indiziert.

Distale Tenosynovitis
Aufgrund des Sehnenverlaufs zwischen den Sesambeinen sind besonders Läufer betroffen. Die Sehnenscheide kann sich chronisch oder intermittierend entzünden und heilt evtl. mit Stenosierungen aus.
Es bestehen Schmerzen und Schwellung im Bereich der Sesambeine. Sobald das Metatarsophalangealgelenk stabilisiert wird, kann das Großzeheninterphalangealgelenk nicht mehr gebeugt werden. Operativ erfolgt hier eine Tenolyse.

Achillessehne
Etwa 2-6 cm über dem calcanearen Ansatz der Sehne treten aufgrund der schlechten Vaskularisation die häufigsten pathologischen Veränderungen auf. Beim Laufen wird die verstärkte Pronation des Vorfußes als praedisponierender Faktor angesehen.Bei Vorfuß- und Rückfußvarusstellungen wird die Achillessehne von lateral nach medial belastet, wodurch Scherkräfte zwischen M. soleus und M. gastrocnemius auftreten, die somit Bereiche erhöhter Streßkonzentration darstellen mit evtl. daraus resultierender Gefäßkompression und nachfolgenden degenerativen Erscheinungen. Tibia vara und Hohlfußfehlstellungen gelten als weitere Risikofaktoren.
Diagnostisch hilfreich ist das "painful arc sign": bei Tendinose wandert der Schmerzpunkt während Plantar- und Dorsalflexion, bei Peritendinitis bleibt er lokal bestehen.
Bei Schmerzen im Achillessehnenbereich ist differentialdiagnostisch zu denken an:
-Achillessehnenruptur, -teilruptur
-subtendinöse Bursitis
-Reizzustände des USG
-hinteres Schienbeinkompressionssyndrom
-oberer Fersensporn

Bei einer Peritendinitis sind neben den allgemeinen Therapiemaßnahmen eine Absatzerhöhung empfehlenswert. Bei Fehlschlagen der konservativen Therapiemaßnahmen erfolgt die chirurgische Sehnendekompression mit Entfernung des befallenen Peritendineums. Postoperativ erfolgen aktive und passive Bewegungsübungen mit Teilbelastung für zehn Tage. Eine Sportaufnahme kann nach sechs Wochen wieder erfolgen.
Bei einer Tendinose wirkt sich eine ein- bis zweiwöchige wöchige Gipsruhigstellung positiv aus. Nach 6 Monaten konservativer Therapie ist die chirurgische Therapie empfehlenswert: Hierbei werden bei einer makroskopisch unauffälligen Sehne mehrere Längsinzisionen durchgeführt:. Dadurch werden Bezirke mit zentraler Nekrose entdeckt und die Heilungsreaktion stimuliert. Lokale Nekrosebezirke werden ausgeräumt. Sollte die Sehne hierbei zu sehr geschädigt werden, wird entweder eine Deckung mit der Plantarissehne oder ein Umkehrlappen von proximal ausgeführt. Eine postoperative Immobilisation erfolgt in Abhängigkeit von der Befundgröße. Bei einem kleinen Defekt wird für ca. zwei Wochen ruhiggestellt, bei größeren Defekten für ca. vier bis sechs Wochen.

Partielle Achillessehnenruptur
Teilrupturen treten häufiger bei gut trainierten Sportlern auf, meist nach einem Trauma. Man unterscheidet longitudinale und transversale Rupturformen. Die Diagnose wird durch die Sonographie und Kernspintomographie erleichtert, oft wird sie allerdings als Tendinose falsch interpretiert. (20)
Therapeutisch ist nach Versagen der konservativen Maßnahmen die chirurgische Naht, bzw. eine Ersatzplastik mit M. plantaris oder eine Umkehrplastik möglich.

Retrokalkaneare Bursitis
Ursache ist häufig eine prominente Tuberositas calcanei, die zu einer schmerzhaften Reizung der Achillessehne im anterioren Bereich führt. Primär wird immer ein konservativer Therapieversuch unternommen mit Trainingsreduktion, Absatzerhöhung und Dehnungsübungen des M.triceps surae und des Achillessehnenkomplexes. Schuhdruck von dorsal sollte z.B. mittels Fersenkissen vermieden werden. Fehlstellungen wie Tibia vara, ein funktioneller Spitzfuß, straffe Ober- u. Unterschenkelmuskulatur sowie eine Hohlfußdeformität sind zu beachten. Persistieren die Beschwerden kann für eine kurze Zeit ein Gehgips angelegt werden.
Chirurgische Therapiemaßnahmen bestehen in einer ansatznahen Sehnenpräparation und nachfolgender Schrägosteotomie des posterosuperioren Kalkaneus mit anschließender Glättung der Ostetotomieränder. Die Nachbehandlung besteht in einem Gehgips für vier bis sechs Wochen, wobei in den ersten zwei Wochen Teilbelastung erlaubt ist.

Plantare Fasziitis
Bei ausgeprägter Fußpronation besteht eine erhöhte Belastung der medialen Plantarfaszie, weshalb vorwiegend Laufsportler betroffen sind. Schmerzen bestehen besonders über der medialen Faszieninsertion am Kalkaneus, jedoch auch im plantaren Kalkaneusbereich. Teils sind schmerzhafte knotenförmige Verhärtungen tastbar.
Die Plantarfaszie kann reißen, eine nachfolgende Schwellung und ein deutlich tastbarer Defek im Faszienverlauf sind hierfür klinische Zeichen.
Differentialdiagnostisch ist ein Tarsaltunnelsyndrom, ein Entrapment der lateralen oder medialen Plantarnerven sowie ein S1-Syndrom auszuschließen. Dabei ist der oftmals beschriebene Kalkaneussporn nicht die Ursache sondern die Folge einer chronischen Entzündung mit nachfolgender Verkalkung der Plantarfaszie.
Neben den allgemeinen Therapiemaßnahmen sind zur Vermeidung einer exzessiven Pronationsstellung tagsüber semirigide Einlagen empfehlenswert, nachts eine angepaßte Schale, die den Fuß in Neutralposition hält, um dadurch einer Verkürzung der Plantarfaszie während der nächtlichen Spitzfußstellung entgegenzuwirken. Patienten, die nach sechs- bis neunmonatiger konservativer Therapie noch Beschwerden haben, sollten chirurgisch therapiert werden. Dabei wird über eine mediale Längsinzision entlang der plantaren Faszieninsertion in den Calcaneus, die Faszie des M.abductor hallucis und die Plantarfaszie komplett gelöst. Auch kann ein kleiner Teil des Kalkaneus entfernt werden, um den betroffenen Bereich zu entlasten. Anschließend erfolgt eine Ruhigstellung für zwei Wochen mit nachfolgendem stufenweisen Aktivitätsaufbau.

Peronäalsehnenluxation
Die Peronäalsehnen verlaufen hinter der Fibula in einer ca. 5-10mm breiten Vertiefung. Eine Luxation erfolgt vermutlich infolge Ruptur des superioren Retinakulums, unter dem die Sehnen verlaufen, oder infolge einer periostalen Ablösung des Retinaculums vom lateralen Malleolus, wodurch eine Lockerheit und Insuffizienz des Bandes entsteht. Man unterscheidet prinzipiell eine habituelle von einer traumatischen Peronaealsehnenluxation. Die habituelle Luxation ensteht infolge angeborener Veränderungen. wie z.B. einem zu flach ausgebildeten Sulcus oder einer allgemeinen Schwäche des Bandapparates. Die akute Luxation aufgrund eines Inversionsmechanismus ist eher selten. Nach primär nicht erkannter Luxation kann es jedoch zu rezidivierenden Luxationen kommen. Bevorzugt betroffen sind jüngere Patienten mit Ausübung der Sportarten Ski, Fußball, Eis-Skating und Basketball.
Klinisch zeigt sich eine Schwellung und Einblutung retromalleolar. Die Dislokation der Peronaealsehnen vor die Außenknöchelspitze ist durch Abduktion und Pronation provozierbar. Radiologisch besteht evtl. eine kleine Avulsionsfraktur von der anterioren Lippe der Fibula.
Bei einem hohen Prozentsatz der Patienten kommt es zu einem Längsriß der Sehne des M. peronaeus brevis, der mit einem Meniskuskorbhenkelriß zu vergleichen ist, wodurch der anteriore Sehnenanteil nach vorne luxiert. Hier sollte eine primäre Sehnennaht erfolgen. Falls ein Sehnenanteil jedoch stark lädiert ist, muß er reseziert werden.

Prinzipiell bestehen mehrere OP-Möglichkeiten:
Allgemein lateraler Hautschnitt, Inspektion des Retinakulums, Spaltung desselben und Sehneninspektion. Longitudinale Riße werden genäht, falls nur noch ein kleiner Teil der Sehne steht, wird er exzidiert.
Fixierung des Retinaculums über Bohrlöcher in der Fibula. Sollte das Retinakulum nicht verfügbar sein, so kann das Lig. calcaneofibulare über die Peronäalsehnen genäht werden.
Bei einer Bankart-artigen Läsion, mit Abhebung der posterolateralen fibularen Insertion des Retinaculums erfolgt die Reinsertion.
-Watson-Jones: Fixierung mittels periostalem Lappen
-Technik nach Sarmiento: Verlagerung der Peronäalsehnen unter das Lig. calcaneofibulare
-DuVries: corticaler Verschiebespan, der zur Stabilisierung der Peronealsehnen führt
-Jones: Schlinge um die Peronäalsehnen, gewonnen aus Achillessehne, durch Fibulabohrloch durchgezogen, zur posterioren Stabilisierung

-Arrowsmith,Allman: Durchziehen der Peronäus-brevis-Sehne durch die Fibula
-OP nach Kelly: Versetzung einer knöchernen Lamelle aus der Fibulaspitze nach dorsal, Refixation des Fragments durch zwei Spongiosaschrauben. Dadurch wird der dorsale Sulkus vertieft .


Syndesmosenrupturen
Der Unfallmechanismus besteht gewöhnlich aus einer Hyperdorsalflexion und Eversion, da sich hierbei der Talus bei Dorsalflexion eng an die Malleolen anschmiegt und bei nun folgender Eversion die Fibula nach lateral drückt. Bei Inversionstraumen kann es in Kombination mit Seitenbandverletzung ebenfalls zu einer Syndesmosenverletzung kommen. Vorwiegend ist dies der Fall bei Lauf- und Sprungsportarten.
Es besteht ein lokalisierter Druckschmerz mit Schwellung über den anterioren und posterioren tibiofibularen Bändern. Im Gegensatz hierzu ist bei Außenbandverletzungen eine deutlich großflächigere Schwellung unter dem Außenknöchel vorhanden. Zusätzlich können Schmerzen über dem Malleolus medialis aufgrund der Dehnung des Lig. deltoideum bei lateraler Dislokation bestehen. Die bimalleolare Kompression erzeugt Schmerzen im Bereich der Syndesmose. Der Patient zieht es vor auf Zehen zu gehen. Die Verletzung wird oft als Außenbandzerrung fehldiagnostiziert. Viele Patienten geben Schmerzen im Bereich zwischen Achillessehne und Fibula an. Dies ist zurückzuführen auf eine Verletzung des posterioren tibiofibularen Bandes. Diese Patienten haben Schwierigkeiten beim Aufwärtslaufen und beim Abstoß speziell zur nicht verletzten Seite. Nach Wochen perisistierender Schmerzen zeigen die Röntgenaufnahmen oftmals Verkalkungen im interossären Bereich oder leichte Unregelmäßigkeiten im Bereich des medialen Malleolus (partielle Deltabandablösung). Auch eine Kernspintomographie kann in der Diagnostik hilfreich sein. Therapeutisch erfolgt eine Gipsruhigstellung für 4-6 Wochen, danach die Versorgung mit einer Sprunggelenksorthese für den Sport, für den Alltag ist eine leichte Absatzerhöhung ausreichend.


Tarsometatarsale Verletzungen
Das Metatarsale 1 ist der kürzeste Mittelfußknochen. Es steht leicht adduziert und ist am wenigsten stabil, da es nur mit dem Os cuneiforme 1 artikuliert und keine intermetatarsalen Bandverbindungen aufweist. Es ist daher auch am leichtesten verletzbar. Das MT2 ist am längsten, artikuliert mit dem Os cuneiforme 2, das wiederum seinerseits am kürzesten ist, wodurch die MT2-Basis zwischen Cuneiforme 1und 3 eingeklemmt wird. Die Basis des MT2 gilt als der wichtigste Stabilisator im tarsometatarsalen Bereich, wobei bereits geringe Dislokationen zu einer Destabilisierung des gesamten Vorfußes führen können. Die Knochenform der Metatarsaliabasen prädisponiert ihrerseits zur dorsalen Verschiebung. (1)
Eine sagittale Diastase ist oft die unerkannte Ursache für prolongierte Vorfußschmerzen. Der Unfallmechanismus besteht in einer plötzlichen kraftvollen Rotationsbewegung. Ein sofortiger starker Schmerz führt zur Belastungsunfähigkeit ohne große Schwellung oder Deformität im Vorfußbereich. Eine Schwellung über dem Rückfuß und Ekchymose zwischen erstem und zweitem Zehen entwickelt sich erst nach ein bis zwei Tagen, die Schmerzhaftigkeit besteht dann genau zwischen MT1 und 2.
Radiologisch ist eine geringe Aufweitung des Raums zw. MT1 u. 2 im Seitenvergleich auf der a.p. - Aufnahme sichtbar. Pathognomonisch ist die erst im Verlauf auffallende Avulsionsfraktur im Bereich des Lisfranc-Ligaments, das zwischen Os cuneiforme 1 lateral und MT-Basis 2 verläuft. Bei chronischen sagittalen Instabilitäten kann eine a.p.-Standaufnahme mit 20 Grad Röhrenkippung okkulte Diastasen oder Frakturen besser zeigen. CT und Knochenszintigraphie können überdies ebenso eingesetzt werden.
Therapeutisch erfolgt eine Gipsimmobilisierung in leichter Spitzfußstellung und Supination für sechs Wochen. Es wird versucht durch manuelle Kompression und Druck des ersten Strahls nach lateral eine Reposition zu erreichen.
Bei größeren Dislokationen (>5mm) ist die offene Reposition mit K-Draht-Fixierung angezeigt. Entwickelt sich im Laufe der Jahre eine Arthrose, so wird eine Arthrodese durchgeführt.

Kompressionssyndrome
Vorderes Schienbeinkompressionssyndrom
Die Ursache ist in einer rezidivierenden Mikrotraumatisierung zwischen Tibiavorderkante und Talushals zu sehen. Gehäuft tritt es bei Fußball- und Handballspielern auf. Es bestehen Schmerzen an der Vorderseite des OSG im Bereich des Talushalses, die sich bei aktiver oder passiver Dorsalflexion infolge Kompression der Gelenkflächen verstärken. Radiologisch fällt eine Exostose am Talushals auf, die bei Dorsalflexion zu einem Impingement führt. Da die Wadenmuskulatur nicht stärker gedehnt werden kann, reagiert sie häufig mit einer chronischen Tendinose der Achillessehne.
Die konservative Therapie besteht in lokalen Injektionen und einer Absatzerhöhung. Meist bringt jedoch erst die arthroskopische Exostosenabtragung Erleichterung.

Hinteres Schienbeinkompressionssyndrom
Häufig betroffen sind z.B. Ballettänzer infolge Kompression zwischen Tibiahinterkante und Talus beim Zehenstand. Die Patienten klagen über einen tiefen lokalen Schmerz an der OSG-Rückseite, der bei aktiver und passiver Plantarflexion verstärkt wird. Radiologisch besteht meist ein zusätzliches Os trigonum, welches für die Kompression verantwortlich ist.Therapeutisch erfolgt die operative Entfernung des Knochenstücks.

Exostosen, Knochensporne
Exostosen bzw. Knochensporne repräsentieren eine überschießende Knochenbildung nach direktem Trauma (Kompression), nach Ausriß von Bändern und Kapseln, Zustand nach einer chronischen Synovitis und Zustand nach Frakturen. Bevorzugte Lokalisationen sind der Fußrücken im Bereich des 1. Tarsometatarsalgelenks ( diese nehmen im Verlauf durch wiederholte Mikrotraumatisierung an Größe zu, weshalb sie eher bei älteren Sportlern symptomatisch sind), der Tibiotalarbereich, der Außen- und Innenknöchelbereich (oft vergesellschaftet mit kleinen osteochondralen Fragmenten), der Talushals (am Ansatz des anterioren tibiotalaren Ligaments) und der posteriore tibiotalare Bereich als Frakturfolge.
Bringen konservative Maßnahmen wie Einlagenversorgung, Polsterungen, Schuhwerkänderungen und lokale Injektionstherapie keine Besserung, so ist die operative Entfernung zu erwägen.